ВВЕДЕНИЕ
Психофармакотерапия в настоящее время является наиболее распростра-
ненным в мире методом лечения душевных заболеваний. В отличие от дру-
гих методов биологической терапии она носит действительно массовый и по-
вседневный характер.
По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран
принимают психофармакологические препараты. Это связано не только с
достаточно высокой их эффективностью при умеренной частоте побочных
явлений, но и с простотой и гибкостью применения.
читать дальше1. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Значительный прогресс наблюдается в области изучения биологических
механизмов действия психотропных средств.
Классификации психотропных препаратов
Ранние классификации подразделяли все психотропные средства на
1. препараты затормаживающего (депрессанты, психолептики)
2. стимулирующего действия (антидепрессанты, психоаналелтики).
В 50-х годах у многих препаратов были обнаружены новые клинические
свойства: способность влиять на настроение, редуцировать галлюцинаторно-
бредовую симптоматику, уменьшать тревогу, а также вызывать специфиче-
ские соматоневрологические симптомы.
Учитывая сложность психосоциально-биологической природы психиче-
ских заболеваний, психотропные средства, воздействуя на те или иные сто-
роны психофизического состояния (прежде всего на эмоциональную сфе-
ру), помогают личности, укреплять ее компенсаторные резервы и возмож-
ности.
1.1. Свойства психотропных средств
1. собственно психотропные свойства препарата являются его посто-
янной характеристикой.
По собственно психотропному действию различают препараты в основ-
ном
- затормаживающего или стимулирующего действия. При этом главное
клиническое влияние таких препаратов направлено на психопатологи-
ческие синдромы с противоположным знаком, т.е. для психолептиков –
на состояния, сопровождающиеся возбуждением, а для психоаналепти-
ков – на состояния, сопровождающиеся заторможенностью.
Несоблюдение этого элементарного принципа клинической адекватности по-
казаний к психофармакотерапии может привести к ухудшению состояния.
2. общее антипсихотическое действие (Г.Я. Авруцкий, 1964)
Под общим антипсихотическим действием понимается глобальное, недиф-
ференцированное, ("режущее" или "проникающее"), общее влияние на пси-
хоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов:
- нередко приводит и к резкому обрыву психоза.
Фундаментальные научные исследования подтверждают четкую связь между
глобальным антипсихотическим действием и нейробиологическим механиз-
мом действия.
1. Так, снижая, синоптическую активность психотропные препараты
могут вызывать антиманиакальное (нейролептики, соли лития) или анти-
психотическое действие с затормаживающим компонентом вызывать раз-
витие депрессии (седативные нейролептики, резерпин).
2. Напротив, повышая синоптическую активность, психотропные
средства способны оказывать антидепрессивное действие и даже вызывать
маниакальные состояния (антидепрессанты), оказывать психостимулирую-
щие эффекты (амфетамины, некоторые нейролептики, дофаминергические
стимуляторы).
3. избирательное антипсихотическое действие
Способность препарата прицельно действовать на симптомы-мишени.
Общее и избирательное антипсихотическое действие адресуется к опреде-
ленным уровням (регистрам) психических нарушений.
- Так, общее антипсихотическое действие нейролептиков разверты-
вается, как правило, на психотическом уровне,
- в то время, как при пограничных стояниях (невротический уровень)
наиболее эффективно применение транквилизаторов.
1.2. Современная классификация психотропных средств
Наиболее распространенная в настоящее время классификация психо-
тропных средств, предложенная еще J. Delay, P. Deniker (1961), включает
3 больших класса:
1. психолептики,
2. психоаналептики
3. психодизлептики.
Психолептические средства оказывают успокаивающее, затормажи-
вающее действие и включают в себя
- нейролептики – антипсихотики, большие транквилизаторы, редуци-
рующие психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение
(галоперидол, хлорпромазин, сульпириди др.)
- транквилизаторы – оказывают успокаивающее, противотревожное и
антифобическое действие, как при невротических состояниях, так и у
здоровых людей (диазепам, нитразепам, феназепам).
Психоаналептические средства обладают возбуждающим, стимули-
рующим, активирующим, психоэнергизирующим действием и включают в
себя
- антидепрессанты, способные нормализовать патологически снижен-
ное настроение (амитриптилин, флуоксетин, и др.).
- психостимуляторы, вызывающие психомоторную активацию как у
больных, так и у здоровых лиц. Последние включают в себя преиму-
щественно симпатомиметические амины (амфетамин, метилфенидат,
пипрадол и др.). Некоторые из них могут оказывать эйфоризирующий
эффект и приводить к развитию зависимости. Психостимуляторы ис-
пользуются в виде короткого курса, в основном, при тяжелых астени-
ческих состояниях и нарколепсии.
- нейрометаболические стимуляторы или ноотропы, способные ак-
тивизировать метаболизм и энергетические процессы в клетках го-
ловного мозга (фенибут, пикамилон, пантогам и др).
Психодизлептики обладают психотомиметическим или психоделиче-
ским действием, т. е. способностью продуцировать психоз, и не имеют зна-
чения для терапии психических заболеваний (Амид лизергиновой кислоты,
псилосцибин, мескалин и др).
2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
Современная терапия психических заболеваний исходит, прежде всего,
психобиологической сущности расстройств.
1. До начала лечения необходимо детально обследовать больного и со-
брать всю доступную объективную и субъективную информацию о состоя-
нии больного, доминирующей симптоматике, ее длительности, выявить ее
связь с возможными психотравмирующими ситуациями, проанализировать
особенности течения заболевания, наследственную отягощенность психиче-
скими расстройствами, характер терапии и реакцию на нее в предшествую-
щих обострениях и т.д.
2. Поскольку психические нарушения часто сопутствуют тяжелым сома-
тическим заболеваниям, необходимо провести тщательное физикальное об-
следование больного и, по возможности, сделать основные лабораторные
анализы, ЭКГ и ЭЭГ. Нужно уделять внимание той патологии, которая мо-
жет обостриться при применении определенного психотропного препарата
(гипертрофия предстательной железы, глаукома, нарушения сердечного
ритма, функции печени, почек, поджелудочной железы и т.д.).
План терапевтических мероприятий
Сразу после установления даже предварительного диагноза психического расстройства составляется план терапевтических мероприятий, который должен включать в себя четыре основные задачи:
1) быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики;
2) полное устранение психопатологической симптоматики (долечивание), стабилизация состояния и достижение ремиссии;
3) восстановление прежнего уровня психологической, социальной и
трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация);
4) предотвращение или снижение риска развития обострения или
нового эпизода.
Критерии выбора лечения
Характер течения заболевания позволяет в наиболее общем виде определить базовый класс психотропных средств.
- Так, при шизофрении упор следует делать на нейролептическую
терапию,
- при маниакально-депрессивном психозе – на антидепрессанты и
нормотимики,
- при эпилепсии – на противосудорожные средства,
- при неврозах – на антидепрессанты, транквилизаторы,
- при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты
нейрометаболического действия.
Побочные эффекты препаратов
Все побочные эффекты психотропных средств можно разделить на 3
группы:
1. зависимые от дозы;
2. независимые от дозы;
3. псевдоаллергические;
4. влияющие на психическую деятельность.
Прекращать лечение, необходимо плавно снижая дозу препарата. Это
позволяет избежать появления эффектов "отмены" при применении транкви-
лизаторов и антидепрессантов. Состояние больного следует также оцени-
вать еще в течение 6–12 недель после полного окончания терапии.
Проблема терапевтической резистентности (устойчивость к дейст-
вию препарата).
Формируется постепенно вследствие шаблонной, рутинной терапии,
нарушения схемы лечения. Иногда резистентность связана с индивидуальными фармакокинетическими особенностями (например, плохой всасываемостью вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта).
3. НЕЙРОЛЕПТИКИ
3.1 Механизм действия и классификация
Синтез и последующее изучение в начале 50-х годов хлорпромазина
(аминазин) открыли способность препарата вызывать "стремление ко сну и
безучастность к окружающему без нарушений сознания".
В 1957 году дано психофизиологическое определение нейролептикам,
включающее 5 признаков:
1. психолептическое действие без снотворного влияния;
2. купирование различных состояний психомоторного возбуждения;
3. способность редуцировать некоторые психозы (антипсихотиче-
ское действие);
4. способность вызывать характерные неврологические и нейровегета-
тивные реакции;
5. преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга.
6. анальгезирующие и антиэметические свойства нейролептиков (угне-
тение рвотного центра),
7. содержания гормона роста и увеличение выработки гормона пролак-
тина (нейроэндокринные побочные эффекты, включая галакторею и
нарушение менструального цикла).
Механизм действия
Механизм действия связан, прежде всего, со специфической дофаминб-
локирующей активностью – способностью блокировать постсинаптиче-
ские дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза
и метаболизма дофамина. А также имеется блокирующее воздействие на
мускариновые холинергические рецепторы, которое приводит к возник-
новению паркинсоноподобной симптоматики. Блокировка альфа-
адренорецепторов развивает гипотензивный эффект.
Классификация
Нейролептики соответственно их изостерической пространственной
структуре могут быть разделены на 5 больших групп (1974):
1. фенотиазины и другие трициклические производные;
2. бутирофеноны и дифенилбутилперидиновые и или пиперазиновые производные;
3. производные пиримидина и имидазолидинона;
4. бензамиды;
5. производные индола;
6. резерпин и его аналоги.
Cпектр клинической активности нейролептиков
1. Глобальное антипсихотическое действие – общая способность пре-
парата равномерно редуцировать различные проявления психоза. Этот эф-
фект, связан блокадой наиболее напряженных аффектов – страха, тревоги,
растерянности, мании, депрессии и др. Редукция собственно психотической
симптоматики (бред, галлюцинации, острые нарушения мышления и др.)
происходит постепенно, в течение нескольких дней или недель терапии, но в
острых случаях может протекать по типу резкого обрыва психоза.
2. Первичное седативное (затормаживающее) действие, обнаружива-
ется уже в первые часы терапии и проявляется психомоторной заторможен-
ностьюявления,
Длительность терапии
1. Психомоторное возбуждение уходит, как правило, в первые дни тера-
пии.
2. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается через 3-6
недель лечения, после чего можно переходить к постепенному сниже-
нию дозы и подбору амбулаторной (поддерживающей) терапии.
3. При отсутствии эффекта в эти сроки следует проверить, действительно
ли больной принимает таблетки (возможен переход к парентальному
введению), или перейти к применению другого нейролептика, отли-
чающегося по химической структуре.
Эффективность нейролептиков
Почти у 75% больных острой шизофренией через 6 недель применения
нейролептиков психотическая симптоматика полностью редуцируется.
Побочные эффекты нейролептической терапии
Выделяют психические побочные эффекты:
1. Синдром психомоторной индифферентности (дневная сонливость, эмоциональное безразличие, вялость).
2. Заторможенные депрессии.
3. Делириозная симптоматика.
Неврологические побочные эффекты:
Паркинсоноподобный синдром (двигательная заторможенность, мышечная скованность, тремор, маскообразное лицо, шаркающая походка) и др. Зло-
качественный нейролептический синдром (лихорадка, колебания сосудистого
тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот, спутанность сознания, ступор).
Эндокринные побочные эффекты (Аменорея, увеличение веса тела, на-
рушение регуляции температуры).
3. АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Антидепрессанты или тимоаналептики – группа препаратов с пре-
имущественным воздействием на патологически сниженное настроение или
депрессивный аффект. А также при психосоматических заболеваниях (син-
дром раздражения толстого кишечника, пептическая язва, бронхиальная ас-
тма, нейродермиты и др.), обсессивно-фобических расстройствах, паниче-
ских атаках, нервной анорексии или булимии, нарколепсии, разнообразных
болевых синдромах, вегето-диэнцефальных кризах, гиперкинетических на-
рушениях у детей, синдроме хронической усталости
Эйфоризирующим эффектом они не обладают, у здоровых лиц повышения на-
строения не вызывают.
Первое клиническое использование антидепрессантов в психиатрической
практике относится к тому же периоду, что и нейролептиков и началось с
практически одновременного применения ипрониазида.
Механизм действия.
Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов и их лекар-
ственных взаимодействий происходит на уровне синоптической нейропере-
дачи.
Ингибиторы МАО блокируют метаболические пути разрушения нейроме-
диаторов (норадреналина, серотонина, дофамина).
Трициклические антидепрессанты – их обратный захват (реаптейк) пре-
синапатической мембраной. Механизм реаптейка в норме предотвращает ги-
перстимуляцию рецепторов постсинаптической мембраны. Итогом этого в
обоих случаях является повышение содержания свободных нейромедиаторов
в синоптической щели, вследствие чего, продолжительность и интенсивность
их возбуждающего воздействия на постсинаптическую мембрану повышает-
ся.
Не так давно появилась новая группа антидепрессантов, еще более избирательно блокирующих реаптейк серотонина. К ним, в настоящее время от-
носятся: флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил).
На основании этих данных была сформулирована теория патогенеза
развития депрессии, предполагающая дисбаланс серотонин-
норадренергических систем мозга.
В последнее время обнаруживается все больше фактов прямого воздействия антидепрессантов и на дофаминергическую систему, участие которой в
патогенезе депрессий долгие годы игнорировалось. Считается, что дофами-
нергическая система играет важную роль в регуляции моторной сферы и
формировании поведенческих реакций.
Классификация антидепрессантов
К группе антидепрессантов-седатиков относятся амитриптилин доксе-
пин, миансерин и др.
К группе антидепрессантов-стимуляторов – ингибиторы МАО,
включая моклобемид (аурорикс), дезипрамин и д.р.
Выделяют и промежуточную группу препаратов с более широким, сба-
лансированным спектром действия, которые характеризуются тропизмом
как к тревожным, так и к заторможенным формам депрессий. К ним относят-
ся мапротилин (лудиомил), пиразидол, дибензепин (новерил), мелитрацен
(траусабун), кломипрамин (анафранил), тианептин (коаксил, стаблон), карок-
сазон, досулепин (протиаден), ноксиптилин (агедал). Эти антидепрессанты
наиболее эффективны при размытых, недостаточно четко оформленных или
полиморфных депрессивных синдром'ах, а также при неустойчивых состоя-
ниях с колебаниями глубины и структурных особенностей аффекта.
Клиническое применение.
По-прежнему, важен принцип применения антидепрессантов с седативны-
ми свойствами при тревожных депрессиях и со симулирующим (активирую-
щим) действием – при заторможенных формах. Несоблюдение этого прин-
ципа может существенно снизить эффективность антидепрессивной терапии
и даже привести к утяжелению состояния.
Например, применение стимулирующих антидепрессантов при сложных
тревожно-бредовых синдромах или тревожных депрессиях может вызвать
обострение психотической симптоматики, усилить тревогу, страх, психомо-
торную ажитацию, нарушение сна.
Важную роль в выборе терапии играет актуальность суицидальных
мыслей. В случае их наличия, помимо госпитализации и осуществления тща-
тельного надзора за больным, желательно назначить интенсивную антиде-
прессивную терапию (высокие дозы, парентеральное ведение) антидепрес-
сантами-седатиками, поскольку симулирующие препараты, активизируя
прежде всего психомоторную сферу, могут способствовать реализации суи-
цидальных тенденций.
Признаки депрессии
Нужно уметь отличить депрессию как психическое заболевание от обыч-
ной психологической человеческой реакции. Наиболее часто в общей прак-
тике встречаются такие симптомы депрессии, как нарушения сна (чаще ран-
ние пробуждения), усталость (снижение активности), сужение круга интересов, пониженная самооценка, ухудшение способности к концентрации вни-
мания, чувство безнадежности, бесперспективности (пессимистическое вос-
приятие окружающего), суточные колебания настроения или активности (ут-
ром обычно состояние хуже, чем вечером), различные болевые ощущения,
снижение полового влечения и неспособность испытывать удовольствие от
обычных (бытовых) радостей. Собственно настроение может быть не столько
подавленным, сколько раздраженным, апатичным или тревожным. Многие
пациенты не могут четко описать свои переживания (алекситимия). У неко-
торых больных депрессия может проявляться только некупирующимися
обычной терапией соматическими симптомами.
Наступление эффекта
1. Обычно клинический эффект антидепрессантов развивается через 2–3
недели их применения в адекватных дозах.
2. Большинство из них могут назначаться 1–2 раза в день (в зависимости
от периода их полувыведения из организма).
3. При этом препараты с седативным действием применяются преимуще-
ственно на ночь, а со стимулирующими свойствами – утром и днем.
4. При отсутствии какого бы то ни было эффекта в течение 3–4 недель
необходимо переходить к другому антидепрессанту, лучше другой хи-
мической структуры Прекращение лечения.
Препараты нужно отменять постепенно, плавно снижая дозу и иногда
оставляя прием таблеток 2–3 раза в неделю. При резком обрыве терапии
риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно появ-
ление эффекта "отмены" с тяжелой вегетативной симптоматикой или ин-
версией аффекта.
Синдром "отмены" связан с временным развитием гиперчувствитель-
ности холинергических рецепторов и проявляется в виде многочисленных
соматических жалоб, чаще всего желудочно-кишечных (тошнота, рвота,
анорексия), колебаниями сосудистого тонуса, головокружениями, потливо-
стью, нарушениями сна с кошмарными сновидениями, психомоторной ажи-
тацией, тревогой и т.д.
Побочные эффекты
Их возникновение обусловлено, в основном, силой блокирующе-
го влияния на рецепторы периферической нервной системы. Большинство
побочных эффектов антидепрессантов связано с их влиянием на вегетатив-
ную нервную систему (сухость слизистых оболочек полости рта, уменьшение
потоотделения, тахикардия, и др.). К довольно серьезным побочным эффек-
там следует отнести нарушение сердечной проводимости. Дело в том, что
трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердеч-
ной мышце, при этом их концентрация там более, чем в 100 раз превышает
содержание в плазме крови. Резкое угнетение активности парасимпатической нервной системы приводит к развитию тахикардии.
4. ТРАНКЛИВИЗАТОРЫ
До 1959г. для терапии тревожных состояний использовались лекарствен-
ные средства, неспецифически угнетающие высшую нервную деятельность
(опиум, бромиды, валериана). В 1959г. Был введен в клиническую практику
хлордиазепоксида (элениум) – первый представитель группы бензодиазепи-
нов.
Транквилизаторы способны уменьшать выраженность тревоги, страха,
эмоциональной напряженности. Действие транквилизаторов адресуется, в
основном, к невротическому регистру психического поражения, но может
обнаруживаться и у здоровых лиц. В отличие от нейролептиков, транквили-
заторы не обладают антипсихотическим действием и не вызывают экстрапи-
рамидных побочных эффектов.
По химическому строению выделяют:
1. производные глицерола – мепробамат;
2. производные бензодиазепина – хлордиазепоксид, диазепам, лоразе-
пам, феназепам, клоназепам, альпразолам, и многие другие;
3. производные триметоксибензойной кислоты – триоксазин;
4. производные азапирона – буспирон;
5. производные различной химической структуры – амизил, каптоди-
ам, этифоксин, метилпентинол, и другие.
Ядро этой классификации составляют бензодиазепины,
Механизм действия.
Биологические модели тревоги.
С помощью ядерной томографии найдены молекулы – бензодиазепиновые
рецепторы, которые обычно соединяются с ГАМК (ГАМК останавливает пе-
редачу нервного импульса).
При хронической тревожности:
1. недостает ГАМК
2. мало рецепторов
3. низкая чувствительность рецепторов.
В настоящее время установлено, что бензодиазепины обладают ГАМК-
ергическим-действием, т. е. стимулируют выработку наиболее распростра-
ненного в ЦНС тормозного нейромедиатора и облегчают ГАМК-ергическую
нейропередачу как на пресинаптическом, так и на постсинаптическом уров-
нях.
Клинико-фармакологические параметры действия транквилизаторов.
1 транквилизирующий или анксиолитический (успокаивающий, сни-
мающий тревогу, страх, эмоциональную напряженность);
2. седативный (вызывающий психомоторную заторможенность, дневную
сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение быстроты реак-
ции, потенцирование действия алкоголя и других депримирующих ЦНС
средств);
3. миорелаксирующий (в клинических условиях часто проявляется в
виде ощущений слабости, вялости, усталости);
4 противосудорожный или антиконвульсивный подавляющий паро-
ксизмальные, эпилептические проявления;
5. снотворный или гипнотический (вызывающий сон, в зависимости от
применяемой дозы свойственен всем бензодиазепинам, но особенно препа-
ратам с коротким периодом полужизни);
6. вегетостабилизирующий – регулирующий деятельность вегетативной
нервной системы,.
Клиническое применение
Важно отличать нормальные тревожные (стрессовые) реакции людей от
патологической тревоги, когда она теряет свою информативную ценность
(оторвана от ситуации) и вместо повышения адаптационных сил организма
приводит к дезорганизации поведения.
Паническое расстройство
Под паническим расстройством понимают периодическое пароксизмаль-
ное возникновение тревоги, страха или чувства дискомфорта в определен-
ных ситуациях, сопровождающихся симптоматикой диэнцефального криза
(ощущение нехватки воздуха, головокружения, обморочные состояния,
сердцебиение, тахикардия, давление в груди, тремор, потливость, резкое по-
тоотделение, тошнота, неприятные ощущения в животе, парестезии, внезап-
ные ощущения жара и холода и др.). Реже наблюдаются явления дереализа-
ции и деперсонализации, страх смерти, безумия или потери контроля над
собой. Часто панические атаки сочетаются с симптомами агорафобии –
страхом попасть в место или ситуацию, из которых будет сложно (или
стыдно) выбраться, и не будет возможности оказать быструю помощь в слу-
чае развития вышеперечисленных симптомов.
Такие больные стараются избегать выходить из дома одни, находиться
в замкнутом пространстве, в транспорте и т.д. Острые проявления паниче-
ского расстройства обычно легко купируются парентеральным (лучше
внутривенным) введением диазепама.
Однако, прием транквилизаторов у большинства больных не предот-
вращает развития новых приступов, а лишь смягчает их выраженность и
убирает тревожный фон. Лучший эффект оказывает применение трицикли-
ческих андидепрессантов (имипрамин), серотонинергических антидепрес-
сантов (флуоксетин, пароксетин, сертралин).
Наступление эффекта развивается не раньше, чем через 1–3 месяца лечения, а до этого тревога может даже несколько усилиться. Кроме того, ан-
тидепрессанты более эффективны при реакциях избегания в рамках паники,
чем при фобиях. Чтобы уменьшить тревогу ожидания, многим больным все
равно приходится присоединять транквилизаторы. В последние годы значи-
тельные успехи в лечении панических атак были достигнуты с помощью
применения новых мощных транквилизаторов: альпразолама (ксанакс),
адиназолама (дерацин) и клоназепама (антелепсин).
Нарушения сна
В этих случаях выбирают быстродействующие и коротко живущие пре-
параты, с тем, чтобы предотвратить дневную сонливость (триазолам, флу-
нитразепам, темазепам и др.). При сочетании бессонницы с тревогой жела-
тельно разовое (перед сном) применение более длительно действующих
препаратов (диазепам).
Абстиненция
Транквилизаторы с применяются также для купирования явлений аб-
стиненции и делириозных нарушений при хроническом алкоголизме и
наркоманиях.
В этих целях обычно применяют хлордиазепоксид, феназепам или диа-
зепам. Дозы и способ введения зависят от тяжести состояния.
Эпилепсия
Другие фармакологические свойства бензодиазепинов используются при
лечении больных эпилепсией (клоназепам, диазепам);
Клиническое применение и прогноз
При рецидивирующей тревоге лучший эффект оказывают препараты с
меньшей длительностью действия (оксазепам, феназепам).
Соматовегетативную тревожную симптоматику (особенно сердцебиения)
можно быстро редуцировать применением бета-блокаторов (анаприлин, об-
зидан и др.).
При подборе адекватной дозы транквилизатора необходимо руково-
дствоваться правилом минимальной достаточности, т.е. подобрать такую
дозу, чтобы обеспечить нормальный режим функционирования больного
(контроль тревоги при минимуме побочных эффектов).
Прекращение терапии (особенно длительно действующих транквилиза-
торов) следует проводить постепенно с целью предотвращения развития
синдрома "отмены".
Побочные эффекты и осложнения
Транквилизаторы не вызывают выраженных побочных эффектов и хорошо
переносятся больными.
Короткодействующие бензодиазепины – гипнотики на пике концен-
трации в крови могут наблюдаться кратковременные периоды амнезии. Бо-
лее редко встречаются: мышечная гипотония, повышение веса тела, кожные
высыпания.
Длительно действующие бензодиазепины могут вызывать дневную сон-
ливость, слабость, ослабление концентрации внимания, трудности при запо-
минании новой информации, забывчивость.
Психическая и физическая зависимость
Чаще других препаратов зависимость дают мепробамат, хлордиазепоксид,
клоразепат и диазепам.
- Риск появления зависимости возрастает у лиц, склонных к злоупот-
реблению алкоголем, при самопроизвольном повышении дозировок
и особенно при непрерывном применении препаратов более двух
месяцев.
- Резкая отмена терапии ведет к развитию абстинентной симптома-
тики (тревога, тремор, бессонница, возбуждение, головная боль, по-
теря аппетита, тошнота, гипергидроз, кошмарные сновидения, коле-
бания сосудистого тонуса, сердцебиение, мышечные подергивания,
делириозная симптоматика, судорожный синдром и др.).
- При применении длительно действующих бензодиазепинов синдром
"отмены" может появиться через 7–10 дней после прекращения те-
рапии.
Вегетативную симптоматику абстинентного синдрома можно значитель-
но облегчить присоединением бета-блокаторов (анаприлин и др.) или кар-
бамазепина (финлепсин, тегретол).
Противопоказания
Бензодиазепиновые производные не рекомендуется применять в первые
три месяца беременности, поскольку это может нарушить правильное разви-
тие плода ("бензодиазепиновые дети").
- могут угнетать дыхательную деятельность ребенка,
- после родов вызывать симптомы отмены.
5. НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
По классификации ВОЗ, психотропные вещества, способные вызвать
зависимость, повлечь злоупотребление ими и, в большинстве случаев, – за-
болевание наркоманией, алкоголизмом и токсикоманией подразделяются на
следующие группы:
1. Алкоголь;
2. Лекарственные средства седативно-снотворного действия (барбитура-
ты, транквилизаторы бензодиазепинового ряда);
3. Опиаты (естественные и синтетические);
4. Галлюциногены (дислептики, психотомиметики) – ЛСД, мескалин,
псилоцибин, фенциклидин, кетамин, холинолитики (атропиноподобные
вещества и препараты, антидепрессанты, нейролептики, антигистамин-
ные препараты, противопаркинсонические средства);
5. Кокаин и другие психостимуляторы (амфетамины, эфедрон, первитин);
6. «Малые» психостимуляторы (никотин, кофеин, кат);
7. Препараты конопли или каннабиноиды (марихуана, гашиш, смола
каннабиса);
8. Токсикоманические, летучие, наркотически действующие вещества
(ЛНДВ) или ингалянты (углеводороды, препараты бытовой химии и
т.д.).
Все вышеперечисленные вещества обладают способностью вызывать при-
выкание (аддикцию), обусловленное эйфоризирующим эффектом. Состояние
эйфории характеризуется подъемом настроения, благодушием и чувством
радости, а также разнообразными приятными телесными ощущениями.
Долгое время наркотики были распространены в тех странах и регионах,
где в большом количестве произрастали растения, обладающие наркотиче-
скими свойствами.
Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и
описано в арабской литературе уже в Х веке. Однако известно, что три собы-
тия произошедшие в 19 веке: выделение морфина, изобретение шприца и
синтез героина в 1874 г. стали основой широкого распространения опиатов
для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими.
У кокаина длинная и богатая история, берущая начало со времен ацтеков:
6 век н.э. перуанцы хоронили тела умерших в листьях коки,
1859г. Алкалоид кокаин выделен из листьев коки,
1884г. Фрейд публикует труд, описывая кокаин как стимулятор ЦПС,
1886г. Фармацевт Пембертон создает кока-коку тонизирующий напиток (ко-
каин был замешен на кофеин в 1906г.)
С 1986г. кокаиновая наркомания появилась в России.
Лишь в 19 веке с развитием торговли и коммуникаций их употребление
проникло в Европу и Северную Америку, поразив «высшие» слои общества,
т.к. употребление дорогих наркотических веществ считалось и считается
якобы «признаком утонченного вкуса» среди богатых людей. Затем наркоти-
ки проникли в богемную среду, потому что поэты и художники наивно пола-
гали, что эти вещества несут им творческие успехи и помогут получить при-
знание. Большинству людей в то время было неведомо, что наркотический яд
может разрушить организм, поразить мозг, лишить человека всего человече-
ского. Как ни странно, именно среди богемы вскоре появилось прозрение, но,
к сожалению, для многих это было уже слишком поздно. «Пусть хорошо
знают те, кто ищет иллюзорный рай, несведущие и любопытные – писал
французский поэт Шарль Бодлер – что в гашише нет ничего чудодействен-
ного, что человек, находящийся в кабале у опиума или гашиша и сумевший
все же вырваться из нее, все равно, что беглый пленник, ибо кандалы нарко-
тика сильнее всех остальных цепей, сковывающих человека»,
Психоактивные вещества, особенно кустарного производства («улич-
ные наркотики») и алкогольные напитки «местного розлива» очень часто
содержат в своем составе высокотоксичные примеси (метанол, «сивушные
масла» или изоамиловый спирт, другие низшие спирты, фосфор, марганец,
свинец, органические растворители, тальк, крахмал и т.д.), которые оказы-
вают выраженное, подчас необратимое, патологическое воздействие на
нервную систему.
Злоупотребление психоактивными веществами нередко приводит к
тяжелому дисбалансу медиаторных систем мозга, что сказывается на его
психических функциях, особенно высших. Развивается апатико-
абулический синдром, начинают снижаться функции мышления и интел-
лект в целом (когнитивные нарушения), память (мнестические нарушения),
а также вегетативные функции головного и спинного мозга. Особенно на-
глядно проявляются эмоционально-волевое и интеллектуально-
мнестическое снижение при хроническом алкоголизме, достигающее ино-
гда степени маразма и полного распада личности.
Психологическая зависимость характеризуется и нефизическими
симптомами, которые появляются после прекращения употребления нарко-
тического вещества. К их числу относятся: неудержимая тяга к наркотикам,
ажитация, тревога и депрессия. Прием наркотика ослабляет как физические,
так и психологические симптомы отмены и способствуют поднятию на-
строения, если у употребляющего наркотические вещества не очень сильная
толерантность. Психологическая зависимость распространяется на все клас-
сы наркотических веществ, даже на те, которые не имеют выраженных «фи-
зических» симптомов отмены, как например кокаин.
В основе и физической и психологической зависимости лежат физиче-
ские механизмы.
Толерантность (т.е. сниженная биологическая поведенческая реакция
на повторное введение одного и того же количества наркотического вещест-
ва; или необходимость увеличения дозы наркотика для достижения одинако-
вого желаемого эффекта) отражает компенсаторнную реакцию организама на
воздействие наркотического вещества, в то время как абстиненция является
результатом действия тех же адиктивных процессов, в случае, когда упот-
ребление наркотического вещества прекращается.
Фармакокинетическая адаптация касается процессов распределения и
метаболизма наркотических веществ. Н-р: в ответ на прием алкоголя в пече-
ни повышается синтез алкогольдегидрогенады-фермента, который начинает
метаболизм этанола. Следовательно, для данной дозы алкоголя максималь-
ный уровень в крови окажется сниженным из-за более быстрого распада эта-
нола.
Фармакодинамические изменения (адаптация) возникают на уровне биологи-
ческих или клеточных «мишеней» наркотического вещества. Для психотроп-
ных наркотических веществ такой мишенью являются нейроны.
Н-р: Опиаты индуцируют в клетках мишенях регуляцию циклического
– АМФ. Эти «пораженные» клетки, находятся в разных участках мозга. Такая
регуляция резко снижает вызванное опиатами угнетение Na+-зависимого то-
ка внутрь клетки и активирует К+-канал. Становясь рабом своей страсти,
наркоман перестает получать наслаждение от наркотика, но теперь он выну-
жден принимать его, чтобы жить. Иными словами, развивается болезненное
пристрастие к наркотику, и лишение последнего приводит к наркотической
абстиненции («ломке»). Абстиненция при различных видах наркомании име-
ет отличительные черты, но в целом характеризуется сходными симптомами.
При лишении наркотика у больного наркоманией появляются слабость, боли
в различных частях тела, судороги мышц, раздражительность, доходящая по-
рой до ярости, подавленное настроение, нарушение сна и другие признаки.
Формирование зависимости от определенного наркотика привносит в
картину абстиненции свои особенности. Так, барбитуратовая абстиненция и
абстиненция, связанная со злоупотреблением снотворными средствами, про-
текает со значительными психическими нарушениями. У этих наркоманов
возникают психозы с галлюцинациями, страхом и другими нарушениями
психики. Часто развиваются эпилептические припадки.
По степени тяжести и быстроте возникновения психических и невро-
логических нарушений, из всего спектра наркоманий, токсикоманий и алко-
голизма, на первом месте стоит наиболее «злокачественная» форма - эфед-
роновая и первитиновая наркомания. Токсичность растворов, кустарно изго-
тавливаемых из эфедринсодержащих лекарственных форм препаратов
(«мулька», «джеф», «винт», «марцефаль» и т.д.) обусловлена частым внутри-
венным путем введения наркотика, присутствием в нем ацетата марганца,
фосфора, йода, обладающих прямым некрозогенным действием на эндоте-
лий сосудов с одной стороны и выраженным психостимулирующим эффек-
том действия наркотика с другой стороны. Сочетание токсических эффектов
приводит к выраженным психопатологическим (шизофреноподобные психо-
зы) и неврологическим нарушениям (паркинсонический синдром), «выпа-
дению из социума», смерти в молодом возрасте (Шерстюк Б. В., Шерстюк Б. В. ,
Кирдяпкина А. В., 2000; Гонтарева О. Ю., 2000).
На втором месте, по частоте острых и хронических отравлений, практиче-
ски во всех развитых странах мира, находится марихуана. Марихуану, га-
шиш, анашу, химку и некоторые другие незаконно изготавливаемые препа-
раты из различных сортов конопли применяют чаще всего путем вдыхания
дыма сигарет из марихуаны, либо в смеси с табаком (пиролиз) и реже, путем
приема через рот. Опьяняющее свойство препаратов конопли связано с при-
сутствием в них естественных компонентов – около шестидесяти изомеров
тетрагидроканнабинола, каннабинола и каннабидиола. Основным психоак-
тивным компонентом является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК). Обла-
дая липофильностью, каннабиноиды при интоксикации ими аккумулируют-
ся в жировой ткани, в результате чего они могут обнаруживаться в организ-
ме в течение длительного времени, в том числе и после однократного, «слу-
чайного» употребления и даже пассивного курения. При регулярном куре-
нии, даже не чаще 2–3 раз в неделю, время получения положительной реак-
ции (метод ИФА) в моче может составлять 25–40 дней, а у хронических ку-
рильщиков с большим «стажем» до 70–80 дней после последнего приема
наркогена. У случайных потребителей (однократно или менее двух раз в не-
делю) пробы мочи могут быть «положительными» в течение от 0,5–1,5 дней
до 2–6 дней в зависимости от дозы ТГК, полученной при употреблении нар-
котика.
5.1. Характеристика опиатов
Опиаты относятся к классу наркотических аналгетиков:
1. Естественные алкалоиды опия и их полусинтетические дериваты (мор-
фин, кодеин, героин-диацетилморфин, омнопон-пантопон).
2. Синтетические аналгетики – производные фенилпиперидина (проме-
дол, фентанил), производные дифенил метана (дипидолор), производ-
ные бензоморфана (лексир).
Для наркологической практики имеют значение опиаты и промедол, обла-
дающие эйфоризирующим эффектом.
Кустарным способом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служит
млечный сок из головок еще незрелого растения, вытекающий из надрезов,
после высушивания образует опийную смолу (опий- сырец) или высушен-
ные и измельченные головки и стебли (маковая соломка). Наиболее богат
опием снотворный мак Papavеr somniferum, который в районе Средиземно-
морья выращивался еще в 300 г. до н.э. но его содержит также мак масля-
ничный (голубой) 0,5% морфина и даже декоративный садовый.
ОПИЙ – сложная смесь сахаров, белков, липидов, смол, восков, пигмен-
тов, воды и т. д. в его состав входит более 50 активных алколоидов, состав-
ляющих 10-20% общей массы.
Основные алколоиды опия: морфин 42%, кодеин 12%, носкапин 21%, те-
баин 6,5%, папаверин 18%.
Опий сырец – в свежем виде – липкая смолоподобная пластичная масса,
темно-коричневого цвета, характерным лакричным запахом. По мере старе-
ния пластичность исчезает, масса становится твердой и хрупкой.
МОРФИН (аптечный препарат) – белый кристаллический порошок, мед-
ленно растворимый в воде. Трудно растворимый в спирте. Хорошо раство-
рим в липидной фракции клетки, что обеспечивает его легкое прохождение
через мембрану.
Аналгезирующий эффект морфина проявляется при подкожном или
внутримышечном введении в дозе 10 мг при массе тела 70 кг.
ГЕРОИН – производится в подпольных лабораториях из морфина (или
любого морфин-содержащего сырья: морфина-сырца, экстракционного опия,
экстракта маковой соломы) по реакции ацетилирования с образованием ак-
тивного действующего компонента – диацетилморфина.
Чистый героин – белый порошок с горьким привкусом. Цвет порошка
от белого до темно-коричневого определяется количеством примесей, пищевых красителей, какао или карамелизированного сахара. Агрегатное состоя-
ние тонкий порошок, гранулы, порошок с небольшими сыпучими агрегатами.
Черная героиновая смола производится непосредственно из опиумного
мака, на сленге называемый «черная смола», «грязь», Мексиканский корич-
невый», обычно представляет собой вязкую, пластичную, похожую на вар
или деготь массу темно-коричневого или черного цвета. Также встречаются
образцы твердые, похожие на уголь. Наиболее часто используется для инъ-
екций (Веселовская Н. В., Коваленко А. Е., 2000).
Физиологические эффекты опиатов. Морфин вызывает преимуществен-
но холинергические вегетативные эффектыы:
- Брадикардия,
- Незначительная гипотензия,
- Повышение тонуса гладких мышц, сфинктеров пищеварительно-
го тракта, снижение перистальтики, повышенное всасывание воды из ки-
шечника.
- Уменьшается секреция поджелудочной железы
- Понижение основного обмена и температуры тела
- Угнетение дыхательного центра (снижается возбудимость к угле-
кислоте)
- Угнетает рвотный и кашлевой рефлексы
Клиника абстинентного синдрома имеет фазовый характер (Пятницкая
И.Н.1994).
Первая фаза. Через 6–18 (5–12) часов после последнего приема отмечаются
начальные симптомы абстиненции: психическая зависимость (наркотический
голод)
- плохое настроение,
- эмоциональное напряжение, раздражение.
Помимо этих признаков проявляется реакция вегетативной нервной систе-
мы:
- расширение зрачка,
- слезящиеся глаза,
- чиханье, насморк, слюнотечение, озноб, потливость, «гусиная кожа», зе-
вота,
- снижается аппетит, поверхностный сон. Самостоятельно купируется в те-
чение 3–5 дней.
Вторая фаза. В середине 2-х суток лишения. Появляются дополнительные
признаки.
- приступы потливости и слабости
- чувство озноба сменяется жаром
- неудобство в мышцах спины, ног, шеи, рук «как будто отсидел», желание
потянуться
- боль в межчелюстных суставах и жевательных мышциах (усиливается при
движении или мыслях о еде)
- усиливаются симптомы 1-й фазы.
Третья фаза (конец вторых суток).
- появляются мышечные боли (сводит, тянет. крутит), судороги перифери-
ческих мышц,
- двигательная суетливость (в начале движения боли несколько ослабевают,
затем становятся болнн тяжелыми,
- аффективные колевания (тоскливо-злобное настроение с переживаниями
безнадежности, бесперспективности
- наивысшее развитие симптомов двух предыдущих фаз,
- влечение компульсивное (возникает спонтанно, без борьбы мотивов и не-
медленно достигает интенсивности голода и жажды. Сопровождается аф-
фективно суженым сознанием с фрагментарным восприятием окружаю-
щего, двигательным возбуждением, агрессией.
Четвертая фаза (на 3-и сутки отнятия до 5–10 дней)
- появляются диспептические явления: боли в животе, кишечнике, рвота,
понос до 10–15 раз в сутки с тенезмами, м. б. понос на 4–5 сутки,
- выраженность предыдущих симптомов,
- субфебрилитет,
- умеренная гипертензия, тахикардия, гипергликемия до140–160 мг%, по-
вышенная свертываемость крови, «зуз вен»,
- м.б. внутричерепная гипертензия
- не могут курить (по Бориневичу), испытывают отвращение (курение в аб-
стиненции возможный признак употребления наркотика).
5.2. Стимулирующие средства. Эфедрин
Свойства эфедрина как стимулятора описаны китайцами около 5 тысяч
лет назад. Амфетамин, синтетический аналог эфедрина, был получен в 1932
году, как средство, подавляющее аппетит, но вскоре появились сообщения о
злоупотреблении им.
Внутривенное введение позволяет эфедрину достичь головного мозга за
секунды.
В печени амфетамины метаболизируются до активных производных. Пе-
риоды полувыведения составляют 8 часов. Повторное введение препарата в
течение нескольких дней, называемое «скоростные бега», поддерживает по-
вышенную концентрацию и пролонгирует эффекты.
Механизм действия
Эфедрин оказывает центральное и периферическое действие: высвобож-
дает из пресиноптических окончаний норадреналин, серотонин и дофамин.
Происходит накопление катехоламинов в синоптической щели и повышен-
ной активации постсинаптического рецептора.
Длительное применение амфетаминов истощает запас катехоламинов.
Чтобы синтезировать дополнительное их количество, клеткам необходимо
несколько дней. В течение этого времени применяющие амфетамин испыты-
вают депрессивные синдромы.
В эфедроновом опьянении наблюдается повышенная бодрость, приподня-
тое настроение с инициативностью и уверенностью в себе, увеличенной спо-
собности концентрировать внимание, пониженному аппетиту, бессоннице.
Более высокие дозы могут вызвать судороги, стереотипные движения или
психоз.
При регулярном применении препарата, обычно в течении нескольких
недель развивается толерантность к эйфорическим эффектам амфетамина.
Общие эффекты амфетаминов на ЦНС включают: беспокойство, тремор,
раздражительность, бессонницу, агрессивность, панические состояния, бред,
галлюцинации могут возникнуть даже у людей, не страдавших психическим
заболеванием. Прежние интересы и привязанности утрачиваются, появляется
неряшливость, нечистоплотность. Со временем нарастает истощение, разви-
ваются соматические нарушения.
Зависимость возникает приблизительно у 5–15% лиц, которые еще кото-
рые еще подростками начали употреблять ингалянты (средства технической
и бытовой химии), у 10–20% начавших с транквилизаторов, у 40% лиц, про-
бовавших внутривенное введение опиатов и у 60–80% – эфедрона.
@темы:
интересно,
психиатрия